Đơn công nhận SKKN Ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ thực hiện giám định, thanh toán, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Mường La

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
–––––––––––––––––––––––
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÉT CÔNG NHẬN SÁNG KIẾN
Kính gửi: Hội đồng Sáng kiến Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La
Chúng tôi gồm những người có tên dưới đây:
STT

Họ và tên

Ngày, tháng, năm sinh

Nơi công tác

Chức danh
Trình độ chuyên môn
Tỷ lệ đóng góp vào việc tạo
ra sáng kiến
1
Lê Thanh Xuân
26/3/1973
BHXH Mường La
Giám đốc
Đại học
30%
2
Quàng Thị Chất
30/05/1984
BHXH Mường La
Chuyên viên
Đại học
40%

3

Giao Thanh Bình

17/11/1974

BHXH tỉnh Sơn la
Phó trưởng phòng GĐBHYT

Đại học

30%
Là tác giả chính đề nghị xét công nhận sáng kiến: “Ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ thực hiện giám định, thanh toán, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Mường La”
Lĩnh vực áp dụng sáng kiến: Giám định Bảo hiểm y tế.
Ngày sáng kiến được áp dụng lần đầu hoặc áp dụng thử: 01/01/2023.
Lý do thực hiện sáng kiến kinh nghiệm
Thực hiện Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy trình giám định Bảo hiểm y tế. Về cơ sở hạ tầng phục vụ công việc giám định đã được Bảo hiểm Việt Nam quan tâm đầu tư xây dựng các ứng dụng phục vụ công tác giám định
Cổng tiếp nhận: https://gdbhyt.baohiemxahoi.gov.vn
Phần mềm giám định: https://giamdinh.baohiemxahoi.gov.vn
Hàng quý, Bảo hiểm xã hội Việt Nam gửi dữ liệu về Bảo hiểm các tỉnh, huyện để thực hiện các nghiệp vụ giám định, thanh toán, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (File XML).
Tuy nhiên trong quá trình thực hiện gặp một số khó khăn:
Thứ nhất: File XML do Bảo hiểm xã hội Việt Nam gửi có dung lớn hàng trăm MB, với số hàng dòng, cột rất lớn hàng trăm cột, trăm nghìn dòng dữ liệu. Dữ liệu đã gộp các trường dữ liệu, các nhóm đối tượng lại thành 01 file do vậy việc đối chiếu các khoản mục chi phí với các hoạt động phát sinh tại cơ sở khám chữa bệnh gặp rất nhiều khó khăn.
Thứ hai: Việc cập nhật, đối chiếu kết quả giám định giữa hình thức giám định tự động và giám định chủ động gặp nhiều khó khăn; chưa có giải pháp để đồng bộ, đối chiếu tổng hộp chung giữa 02 hình thức giám định, nhất là việc phần mềm giám định chưa được hoàn thiện như hiện nay.
Thứ ba: Việc báo cáo kết quả giám định thanh toán, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện bằng giấy, định kỳ hoặc đột xuất khi lãnh đạo yêu cầu hoặc do vậy kết quả báo cáo rất khó thể hiện tổng quát hình thực hiện nhiệm vụ của giám định.
Để khắc phục một phần khó khăn trên năm 2022, nhóm tác giả đã đề xuất giải pháp “Ứng dụng công nghệ thông tin vào việc nhập liệu sai sót trong hồ sơ mẫu và quy trình thực hiện giám định tỷ lệ” và đã được Hội đồng Sáng kiến Bảo hiểm xã hội tỉnh Sơn La công nhận.
Việc áp dụng sáng kiến đã góp phần hỗ trợ, giải quyết một số khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện công tác giám định. Tuy nhiên, sáng kiến trên vẫn cần được cải thiện, bổ sung các giải pháp mang lại hiệu quả, thuận tiện hơn.
Xuất phát từ lý do, nguyên nhân trên, tôi cùng nhóm tác giả tìm hiểu và ứng dụng công nghệ thông tin hỗ trợ thực hiện giám định, thanh toán, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội Mường La.
Mô tả sáng kiến.
Sáng kiến sử dụng các phần mềm có sẵn trên thị trường để xây dựng quy trình giám định, cảnh báo tự động giúp giám định viên thực hiện nhiệm giám định thanh toán, chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đơn giản và thuận tiện, hiệu quả và chính xác hơn.
Mục đích của sáng kiến.
Giảm thời lượng công việc của giám định viên:
Trước khi áp dụng, giảm định viên phải thao tác rất nhiều bước, một cách thủ công, đối chiều từng nhân viên y tế tại bảng chấm công và nhân viên y tế tại file XML (Trong khi đó dữ liệu bình quân 1 tháng có khoảng 15.000 bệnh nhân; do đó tốn nhiều thời gian và khả năng sai sót rất lớn). Sau đó mới tổng hợp danh sách, đề nghị xuất toán.
Sau khi áp dụng, quy trình giám định viên chỉ cần copy 02 file XML và file bảng chấm công và thư mục chỉ định. Ứng dụng sẽ tự động phân tích, lập bảng dự kiến xuất toán cho giám định viên.
Ví dụ: Về nội dung giám định bác sỹ không có tên trong bảng chấm công những vẫn phát sinh chi phí; một bác sỹ cùng một thời điểm khám cho nhiều bệnh nhân.
Quy trình cũ thực hiện như sau:
Quy trình theo sáng kiến; giám định viên chỉ cần copy file dữ liệu vào thư mục được chỉ định, dữ liệu sẽ tự động tổng hợp, tính toán và đưa ra kết quả.
- Cập nhật báo cáo kết quả giám định theo thời gian thực.
Nội dung của sáng kiến
Các phần mềm sử dụng gồm:
+ Navicat 16 để đọc file XML, chuyển đổi sang file excel.
+ Microsoft Excel: Sử dụng Power Query (có sẵn trong Excel 2016 trở lên) để chuẩn hóa, tổng hợp dữ liệu từ nhiều nguồn khác nhau.
+ Power BI Desktop để hiển thị dữ liệu theo cách trực quan và dễ hiểu. Nó cho phép người dùng tạo ra các bảng điều khiển tùy chỉnh, tổ chức và trực quan hóa dữ liệu từ nhiều nguồn khác nhau.
+ Google AppSheet để tạo ứng dụng nhập liệu, ghi chép kết quả giám định có khả năng đồng bộ với dữ liệu với file dữ liệu chung.
Chức năng của báo cáo.
Hình ảnh bảng sau là kết quả tổng hợp, báo cáo kết quả động, một cách trực quan, cập nhật động, thường xuyên khi dữ liệu thay đổi dạng dashboard với các tiêu chí lọc dữ liệu tạo ra các báo cáo theo từng tiêu chí cụ thể:
Báo cáo theo kỳ quyết toán.
Báo cáo theo cơ sở y tế.
Báo cáo theo nhóm chi phí.
Báo cáo theo lý do nhập viện.
Và chúng ta có thể báo cáo tổng hợp báo cáo nhanh, dữ liệu trực quan bằng cách bấm chuột trực tiếp vào các thành phần của dashboard để xem chi tiết thông tin trong báo cáo.
Các bước thực hiện.
Bước 1. Tiếp nhận file dữ liệu XML từ Bảo hiểm xã hội tỉnh; Sử dụng phần mềm Navicat 16 để xuất dữ liệu sang file Microsoft Excel.
Mở file dữ liệu XML bằng ứng dụng Navicat 16
Chọn File à Export
Chọn Excel file
Chọn Next à Next
Chọn nơi lưu file.
Chọn Start để bắt đầu.
Lưu ý: Do file XML bao gồm rất nhiều trường thông tin, ta chỉ lựa chọn các trường cần thiết phục vụ cho việc tổng hợp, đối chiếu phân tích.
Bước 2. Sử dụng Power Query để chuẩn hóa dữ liệu, phân tách dữ liệu đã cho thành các bảng để thuận tiện trong việc đối chiếu, so sánh.
Mở Microsoft Excel.
Trong thẻ Data chọn Get Data
à From File
à From ExcelWorkbook.
Chọn file Microsoft Excel đã Export bằng phần mềm Navicat từ bước 1.
Tiếp theo,
à Chọn bảng xml123
à Chọn Transform Data.
Giao diện Power Query hiện ra như hình bên dưới.
Bước tiếp theo ta lập các bảng có trường thông tin như sau:
Bảng 1. Cơ sở y tế bao gồm các trường thông tin: Mã cơ sở y tế, Tên cơ sở y tế
Bảng 2. Bác sỹ bao gồm các trường thông tin: Mã bác sỹ; Mã cơ sở y tế; Tên bác
sỹ
Bảng 3. Thông tin thẻ bao gồm các trường thông tin: Mã thẻ; Tên chủ thẻ.
Bảng 4. Bệnh nhân bao gồm các trường thông tin: Mã bệnh nhân, Mã thẻ; Ngày
vào, ngày ra.
Bảng 5. Vật tư bao gồm các trường thông tin: Mã bệnh nhân, Mã vật tư, tên vật tư, số lượng.
Bảng 6. Dịch vụ y tế bao gồm các trường thông tin: Mã bệnh nhân, Mã dịch vụ, tên dịch vụ, mã thuốc, mã vật tư, số lượng vật tư, số lượng thuốc.
Bảng 7. Thuốc bao gồm các trường thông tin: Mã bệnh nhân, Mã dịch vụ, tên dịch vụ, số lượng.
Bảng 8. Khám bệnh bao gồm các trường thông tin: Mã bệnh nhân, Mã bác sỹ; Ngày y lệnh, ngày kết quả; mã bệnh.
Bảng 9. Chi phí bao gồm các trường thông tin: mã chi phí, nhóm chi phí, thanh
tiền

Bước 3. Nhập dữ thông tin giám định tại cơ sở khám chữa bệnh
Bảng 1. Bảng chấm công Bảng 2. Bảng nhân viên y tế Bảng 3. Nhập thuốc,
Bảng 4. Hóa chất Bảng 5. Vật tư Bảng 6. Thiết bị y tế
Bảng 7. Sổ xét nghiệm Bảng 8. Sổ siêu âm
Bảng 9. Sổ chụp X quang
Bảng 10. Sổ phẫu thuật, thủ thuật
Ghi chú: Chúng ta thực hiện 1 lần, sau đó chỉ cần copy file dữ liệu XML
vào thư mục chứa file dữ liệu cũ, báo cáo tự động cập nhập dữ liệu mới để tạo thành báo cáo, giám định viên không cần thực hiện thao tác gì thêm.
5.3. Điều kiện cần thiết để áp dụng sáng kiến
Điều kiện để áp dụng sáng kiến rất đơn giản.
+ Cài đặt phần mềm tương ứng Navicat; Microsoft Excel; Power BI Desktop; Google AppSheet (Phần mềm rất phổ biến trong phân tích dữ liệu, có bản miễn phí).
+ File dữ liệu XML123 kết xuất từ phần mềm giám định.
+ Biết sử dụng Microsoft Excel ở mức cơ bản (để nhập dữ liệu mới vào các bảng biểu đã lập sẵn)
5.4. Đối tượng áp dụng và khả năng mở rộng ứng dụng
Đối tượng áp dụng
Giám định viên Bảo hiểm y tế.
Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội cấp huyện.
Lãnh đạo Phòng Giám định Bảo hiểm xã hội tỉnh.
Khả năng mở rộng của sáng kiến
Do đây là các bước thực hiện trên Microsoft Excel và Power BI Desktop nên rất dễ để cập nhật, bổ sung, chỉnh sửa để báo cáo trực quan dữ liệu theo các yêu cầu của lãnh đạo và các mục tiêu quản lý khác nhau.
Khả năng kết nối, tổng hợp của Power BI Desktop rất mạnh, nó có thể kết nối từ nhiều nguồn dữ liệu khác nhau như: website, file database, file hình ảnh, server database 
Đánh giá lợi ích thu được hoặc có thể thu được do áp dụng sáng kiến.
Thông tin chi tiết trực quan hóa dữ liệu thu được từ dữ liệu cung cấp phương tiện để mọi người xem và hiểu các mẫu dữ liệu, xu hướng và ngoại lệ. Trực quan hóa dữ liệu sẽ cụ thể, hình ảnh hóa và trình bày các sự kiện, số liệu một cách rõ ràng, hấp dẫn. Loại bỏ nhu cầu phụ thuộc quá mức vào các nhà khoa học dữ liệu vì nó dễ tiếp cận và dễ hiểu hơn.
Cung cấp cho lãnh đạo quản lý và viên chức thực hiện nhiệm vụ phương tiện để nhanh chóng tiếp thu thông tin, cải thiện hiểu biết sâu sắc và thực trạng kết quả hoạt động của đơn vị để đưa ra quyết định nhanh hơn, chính xác hơn.
Cung cấp một phương tiện dễ dàng để phân phối thông tin (phân quyền xem thông tin trên báo cáo) và cập nhật dữ liệu từ nhiều nguồn, nhiều bộ phận khác nhau, từ nhiều địa điểm làm việc khác nhau. Giúp người dùng nhiều cơ hội hơn để chia sẻ những hiểu biết của họ với mọi người tham gia vào công việc.
Tăng cường hiểu biết về các bước mà một viên chức, tổ chức phải thực hiện để cải thiện chính mình.
Tạo sự hứng thú, thu hút và duy trì sự quan tâm cho người xem bằng cách cung cấp cho họ thông tin mà họ có thể hiểu được
Cung cấp cho lãnh đạo phương tiện để nhanh chóng hành động theo các phát hiện, mang lại kết quả thành công nhanh hơn và ít sai sót hơn.
Giảm thời gian giám định. Ứng dụng giúp giám định viên tổng hợp nhanh kết quả giám định làm cơ sở trao đổi, thống nhất với cơ sở khám chữa bệnh, giúp giám định viên không phải nhập nhiều lần trên phần mềm giám định.
Danh sách những người đã tham gia áp dụng thử hoặc áp dụng sáng kiến lần đầu
STT
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Nơi công tác
Chức danh vị trí
công tác
Trình độ chuyên môn
Nội dung công việc hỗ
trợ
1
Quàng Thị Chất
30/5/1984
BHXH huyện
Chuyên viên
Đại học
Công tác giám định BHYT
2
Lò Văn Hiên
05/9/1972
BHXH huyện
Chuyên viên
Thạc sỹ
Công tác giám định BHYT
3
Lê Thanh Xuân
26/3/1973
BHXH huyện
Giám đốc
Đại học
Quản lý
Chúng tôi xin cam đoan mọi thông tin nêu trong đơn đề nghị xét công nhận sáng kiến là trung thực, đúng sự thật, không sao chép vi phạm bản quyền sáng kiến và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Mường La, ngày 20 tháng 9 năm 2023
ĐẠI DIỆN NHÓM TÁC GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Quàng Thị Chất